執筆はライター下田 篤男（管理薬剤師・薬局経営コンサルタント）が担当しました。
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2023年5月8日に新型コロナウイルス感染症が第5類感染症へと変更されました。この変更に伴い、2023年7月末にオンライン診療に関する特例措置が廃止となることが、厚生労働省から通知されました。

同時にすべての医療機関は令和4年度診療報酬に基づいて、オンライン診療を行う必要があります。令和4年度診療報酬改定では、オンライン診療の基本診療料が対面時の診療料に近づくなど大幅に規制が緩和されています。

しかし、「そもそもオンライン診療をするために遵守するべきガイドラインって？」「特例措置終了後のオンライン診療はどうなるの？」このような疑問を抱えている先生方が多いのではないでしょうか？

そこで当記事では、オンライン診療のガイドラインのポイントを令和4年の診療報酬改定の内容を踏まえて解説いたしますので、最後までお付き合いいただければ幸いです。

オンライン診療ガイドラインとは？

オンライン診療ガイドラインとは、厚生労働省が公表している「オンライン診療の適切な実施に関する指針」のことです。

平成30年に制定されましたが、適宜改訂が行われており、現在の指針は令和5年に一部改訂されたものです。適切にオンライン診療を実施するために、こちらのガイドラインを定期的に確認しておくとよいでしょう。

ガイドラインに定められているオンライン診療の定義

では、ガイドラインにおいて、オンライン診療はどう定義されている診療なのか確認しましょう。

オンライン診療とは、“遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び 診断を行い診断結果の伝達や処方等の診療行為を、リアルタイムにより行う行為。”　(引用:厚生労働省　「オンライン診療の適切な実施に関する指針」 p.5より）このように定義されています。

つまり、“患者さんと医師がスマートフォンやPCなどインターネットがつながるデバイスを通じてコミュニケーションを取り、患者への問診や客観的な情報を元に診察・診断を行い診断内容を伝達する、あるいはそれに応じた処方を行う”ということになります。

オンライン診療の原則

それでは、オンライン診療を行うにあたって、ガイドラインの内容を確認してきましょう。

初診でのオンライン診療はOK ?

令和4年度の診療報酬改定では、初診からオンライン診療を行うことが恒久的に認められるようなりました。

初診からオンライン診療を行う際には、原則かかりつけ医が行うこととガイドラインにおいて定められています。しかし、以下に示す場合においては、かかりつけ医以外でも実施できるとされています。 

いずれの手段にしても、過去の診療内容や健康診断結果などを参照できる状態が望ましいとされています。つまり、電話やビデオ通話を用いたコミュニケーションを取りながら当該患者さんのカルテやPHR（Personal Health Record）などのデータを見て診察を行うことがベストといえるでしょう。

オンライン診療を避けた方がいい場合はある？

すべての疾患についてオンライン診療が適応になるというわけではありません。

ガイドラインでは、オンライン診療を行う際に下記の遵守事項を定めているので注意しましょう。

また、オンライン診療の実施状況については、毎年7月に年間の診療実績件数を報告する必要があります。

オンライン診療を希望する患者には”担当医がオンライン診療で十分に患者の症状について診察が可能と判断した場合には患者の許可のもと、オンライン診療が可能”とされています。

つまりオンラインの診察は、患者さんの疾患や症状の確認を十分に行えないと考えられる場合では、避けるべきでしょう。外科的処置が必要な場合はもちろんですが、聴診や触診が必要な内科的疾患についても十分な診察ができないため控えた方が良いでしょう。

オンライン診療で算定できる診療報酬

令和4年診療報酬改定では、オンライン診療における報酬の引き上げが行われました。

現在は以下のように診療報酬を算定できます。

こちらは、生活習慣病などの慢性疾患患者に対して、以前から対面診療において療養上の管理を行っていた場合に関する算定です。

また、生活習慣病などの慢性疾患については、具体的に下記の指導料が該当します。

オンライン診療のメリット＆デメリット

これまでオンライン診療の定義や適応する状況について説明してきました。ここからは、オンライン診療のメリットとデメリットをご紹介します。

メリット

オンライン診療という新しい診療方式に対応することで、さまざまなメリットがあります。

患者さんの多様な診療ニーズに応えられ、治療中断の予防にも

たとえば、働き盛り世代の患者さんは、仕事をしながら定期受診に訪れるのは難しい時期もあるでしょう。また、親として家事・育児をしながら通院をすることも大変だ、という患者さんも少なからず存在します。

患者さんのライフスタイルや疾患の状況に合わせて、オンライン診療を提供することは、それを希望する患者さんの期待に添えることにもなります。そして診察を受けやすい環境づくりは、治療中断となるきっかけを減らすことにもつながるでしょう。

感染予防につながる

感染症予防のため、３密予防として混雑を避けることが病院でも望ましいとされています。

また、患者さんも感染に対する不安により通院を避けたいという場合もあるでしょう。そのような希望に対しても、オンライン診療は適しているといえます。

遠隔地の患者の診察(遠隔診療)が可能に

厚労省からの通達では、オンライン診療を行う場合は、患者さんの居住地と医療機関とが二次医療圏内に位置することが望ましいとされています。

しかし新型コロナに対する新しい生活様式では、リモートワークが進みました。居住地の変化にあわせて、かかりつけ医も変えなければいけないのは、患者さんにとっては負担が大きいでしょう。オンライン診療を活用すれば、遠く離れた場所に引っ越した患者さんへの診療も可能になります。実際に2022年度の診療報酬改定により、時間・距離等の制限は撤廃されています。

しかしその場合は、不測の事態に備えて患者さんがすぐに受診・検査ができる最寄りの医療機関を調べておくことが大切です。

デメリット

オンライン診療には診療上のデメリットもあります。メリットとともに確認していきしょう。

通常診察とのスケジュール調整

予約外での対面診察、急患対応も行うクリニックの場合は、対面での診察・治療と並行してオンライン診療を希望する患者さんへの診察をする時間を確保する必要があります。

このような状況では、対面診察で待っている患者さんの待ち時間を増やすことにもつながってしまうため、院内でどのようにオンライン診療と対面診療の時間を管理するか整備しておくことが必要です。

状況によっては診療に限界がある

例えば、定期通院している高血圧患者さんのオンライン診療中に、「最近調子が悪くて、、」と伝えられたとします。

オンライン上では、家庭血圧の数値を患者さんに共有してもらうことはできますが、血液検査をすぐに実施したり、聴診や問診を行うことはできません。体調が悪い原因を限られた情報で判別するのは危険ですし、そもそも情報が少ないので確定診断に至らないでしょう。

このように、オンライン診療当日に急に体調に変化があった場合などは、オンライン診療ではなく対面診療に切り替える必要があることを念頭におきましょう。

診療報酬が対面に比べ低い

令和4年診療報酬改定において、オンライン診療の診療報酬が引き上げられたものの、対面診療と比較すると診療報酬が低く設定されています。対面診療の初診料が288点に対して、電話・情報通信機器による初診料は251点と、対面診療に比べ37点低いことがわかります。

確かにオンライン診療は対面診療に比べ、実施できることが限られているので当然の差といえます。

そこで、通院している患者さんのオンライン診療に対するニーズの大きさや満足度、院内でオンライン診療に対応した場合の時間的、人的コストなど、総合的に物事を判断をしながら運用を行うのが良いでしょう。

オンライン診療を導入する際の準備・やり方

それでは実際に「オンライン診療を導入しよう」と思ったら、まずは環境を整備し、必要な機器を用意して手続きを行いましょう。

オンライン診療を導入する準備

導入に伴う準備として以下の4つのステップがあります。

それではそれぞれのステップを詳しく見ていきましょう。

STEP１：オンライン診療に必要な環境を準備する

オンライン診療を行う上で、インターネット環境やインターネットを接続しビデオ通話を行う端末（PC、タブレットなど）の準備が必須です。

STEP２：必要に応じて、オンライン診療ツールを導入する

カルテを閲覧し、ビデオ通話ができ会計までが院内で行える環境さえあれば、オンライン診療を実施することできます。

しかし、既存の会計処理システムとの連携や、クレジットカードで即時会計ができるものを使いたい場合には、オンライン診療サービスの導入をおすすめします。

期間限定で無料トライアルできるサービスもあるので、機能や価格面でどのサービスを利用するか決めましょう。

STEP３：厚生局に届出を行う

オンライン診療を行い際には、事前に厚生局へ届出が必要です。

関東信越厚生局：基本診療料の届出一覧の「情報通信」の項目をご参照ください。

STEP４：オンライン診療開始のご案内を患者さんに行う

オンライン診療が利用できるようになったことを、患者さんに周知しましょう。オンライン診療サービスが指定するアプリを、患者さんにダウンロードしてもらい医療機関と連携をすることでオンライン診療が開始できます。

使用するアプリのダウンロード方法や連携手順なども、興味のある患者さんへご案内すると良いでしょう。

患者さんとオンライン診療を実施する手順

環境の準備が整ったら、実際にオンライン診療を実施します。

下記のステップが基本的な流れです。

STEP１：実際の予約を受け付ける

オンライン診療を実施する時間帯をあらかじめ決めておきます。その中で患者さんが希望する時間を指定し、予約を確定します。

STEP２：診察予定時間前に、事前問診をお願いする

予定されているオンライン診療が開始する前に、Web上で事前問診をしておきましょう。予約時間の中で、聞きたい内容を確認するには時間がかかってしまいます。事前にチェックしておきたい情報はWeb問診で収集しておきましょう。

また、会計処理上、保険証情報の確認もオンライン診療の実施前に行っておくとスムーズです。

STEP３：オンライン診療予約時間にビデオ通話で診療を行う

オンライン診療を開始します。必ず最初に、該当する患者さんかどうか本人確認を行いましょう。

ビデオ通話をしながら、前回の通院から現在にかけての経過について話をするなど、患者さんと診察に必要な情報について聞き取れるようコミュニケーションを取りながら指導を行います。処方が必要な場合には処方に関する情報についても聞き取りや指導をしましょう。

STEP４：会計、処方

患者さんにはオンライン診療で用いたアプリ等で即時決済を行ってもらうか、次回の来院時に合算で請求をします。

※処方が必要で、患者さんがオンラインによる服薬指導等を希望した場合には、患者さんが希望する薬局に処方せんをFAX等、もしくはオンラインで送付します。

その後精算手続きを行います。領収証・明細書をFAX、メールまたは 郵送等で、無償で患者さんに渡すことがルールです。 

詳細は、厚労省が示す医療機関がオンラインによる診療を行う場合の手順と留意事項で確認してください。

患者さんの支払いはどうする？

オンライン診療のお会計をしてもらう際には、銀行振り込み、クレジットカード・デビットカード決済、その他電子決済（LINE pay、PayPayなどのQRコード決済）で支払いが可能です。これらの電子決済に対応するオンライン診療サービスが多く普及しています。

決済方法については、導入を検討しているオンライン診療サービスのウェブサイトで確認をすると良いでしょう。

服薬指導もオンラインで実施できる？

患者さんがオンラインによる服薬指導を希望した場合には、”担当する薬局薬剤師が患者の情報、服薬状況の情報からオンラインによる服薬指導が可能と判断した場合に、オンライン上での服薬指導が可能である”と決められています。

ただし、指導の中で注射や吸入など、薬の実施に伴う手技が難しい薬剤の指導を行う必要があるなど、患者へ手技を伝えることがオンライン上では難しい場合には、対面での服薬指導に切り替える方が妥当でしょう。

まとめ

担当医がオンライン上の診療で十分診察ができると判断した場合には、初診であれ再診であれオンライン診療が可能になっています。慢性疾患の定期受診の場合には、患者さんの感染予防の対策の一つとしてオンライン診療を有効活用することが望ましいでしょう。

しかし、少しでも診療に支障をきたすような患者さんの症状や状況の場合には対面指導を勧め、医療機関に直接受診してもらうことが患者さんへの適切な治療につながります。

また、厚生労働省のオンライン診療に関するホームページを適宜確認しながら最新の情報を確認しておくと良いでしょう。

なお、オンライン診療はPHRと併用することで患者さんの家庭での測定結果や生活習慣の把握ができ、診療の効率化につながります。そこで弊社の運営している「シンクヘルスプラットフォーム」では、患者さんが弊社のアプリ内で入力したデータを、医療機関側でもリアルタイムに閲覧できます。詳しくはこちらからご確認ください。

参考文献

・厚生労働省 オンライン診療に関するホームページ

・オンライン診療の適切な実施に関する指針

・関東甲信越厚生局 基本診療料の届出一覧(令和4年度診療報酬改定)

・新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療

等の時限的・特例的な取扱いにおける初診からの電話や情報通信機器を用いた

診療の実施状況の報告及び医療機関の把握について（令和５年７月 31 日事務連絡）

・「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の改訂について（令和４年１月 28 日事務連絡）