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【令和6年度診療報酬改定】生活習慣病管理料(Ⅱ)の算定要件とは

執筆はライター下田 篤男(管理薬剤師・薬局経営コンサルタント)が担当しました。
*シンクヘルスブログ監修・執筆者情報一覧はこちらをご覧ください

 

「今回の診療報酬改定で、生活習慣病管理料が新設されるって聞いたけど、従来の特定疾患療養管理料とどう違うのだろう」

このように考えておられる先生も多いのではないでしょうか。

 

いままでは糖尿病や高血圧、脂質異常症の3つの疾患を持つ方への医学的管理として、特定疾患療養管理料を算定してきました。

 

今回の令和6年度診療報酬改定では、特定疾患療養管理料からこれら3つの疾患は外され、代わりに新設される生活習慣病管理料(Ⅱ)へと移行します。

 

そこで今回は、令和6年度の診療報酬改定で新設された生活習慣病管理料(Ⅱ)について解説していきます。

従来の特定疾患療養管理料との算定要件の違い等も紹介していますので、糖尿病内科や循環器内科、内分泌科の先生はもちろん、これらの疾患を持つ方を治療する可能性のある先生はぜひ参考にして下さい。

生活習慣病管理料とは

生活習慣病管理料とは、脂質異常症、高血圧症、糖尿病を主病とする患者さんの総合的な治療管理を行った際に算定できる点数です。

 

今回の診療報酬改定で、生活習慣病管理料が(Ⅰ)と(Ⅱ)に分けられました。

ここからは、実際に生活習慣病管理料を算定するにあたっての考え方や注意点を解説します。

 

特に新設された生活習慣病管理料(Ⅱ)は医療機関の経営にとって重要な技術料となりますので、しっかりと理解しておきましょう。

生活習慣病管理料(Ⅰ)と(Ⅱ)

従来の生活習慣病管理料は、一ヶ月に一回の診察や、療養計画書の策定、診療録への検査値の記録、注射、病理診断が必要となるなど算定要件がかなり多いため、医療機関にとってはかなりの負担になっていました。

そのため、一ヶ月に1回の診察が困難であったり、そもそも毎回の診察で検査を行うことが難しい場合などは算定できませんでした。

 

今回の診療報酬改定で、従来の検査、注射、病理診断などを含む生活習慣病管理料(Ⅰ)と検査等を含まない生活習慣病管理料(Ⅱ)とに分けられることになりました。

 

生活習慣病管理料(Ⅰ)は、現行の生活習慣病管理料を踏襲するものです。

一ヶ月に1回の定期診察は撤廃されましたが、従来通り検査や注射、病理診断を包括するもののため、気軽に算定できるものではないでしょう。

 

対して、生活習慣病管理料(Ⅱ)に関しては、検査等を包括しないため算定の機会は増えるでしょうし、現行の特定疾患療養管理料が算定できなくなるためにぜひとも算定したい点数です。

 

なお、生活習慣病管理料(Ⅱ)は、生活習慣病管理料(Ⅰ)算定月から6か月は算定できませんが、2024年度診療報酬改定前に【生活習慣病管理料】を算定していた患者については、算定時期にかかわらず生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定できます。

なお、同一の保険医療機関において、生活習慣病管理料(Ⅰ)を算定する患者 と、生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定する患者が同時期にそれぞれいても問題はありません。

 

ここでは、主に生活習慣病管理料(Ⅱ)について取り上げます。

生活習慣病管理料(Ⅱ)の算定要件

 

生活習慣病管理料(Ⅱ)の算定要件のポイントは、厚生労働省の資料を参考にまとめると、以下のようになります。

 

[算定要件のポイント]

    厚生労働省の資料をもとにシンクヘルス株式会社にて作成

       

      [施設基準]

      1)生活習慣病管理に関する総合的な治療管理ができる体制を有していること。なお、治療計画に基づく総合的な治療管理は、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましい。

      2)患者の状態に応じ、28日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについて、当該対応が可能であることを当該保険医療機関の見やすい場所に掲示すること。

      3)生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定すべき医学管理を情報通信機器を用いて行う場合に係る厚生労働大臣が定める施設基準情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

      生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定する際の留意事項

      上述したように、生活習慣病管理料(Ⅱ)はその名の通り、患者さんの病状を管理し、把握しておくという意識が非常に重要です。

       

      治療計画をたてて、診察で患者さんに確認した事項や検査値を記録する必要があります。

       

      また、糖尿病を主病とする患者さんに関しては、従来の眼科に加え歯科の受診を勧奨することが明文化されました。

       

      多職種連携に関しても明文化されたため、医療機関としてチーム医療で患者さんと向き合う意識を持っておく必要があるでしょう。

       

      また、医療機関としては診察機会の減少につながる28日以上の長期処方やリフィル処方箋も対応可能であることを掲示することも明示しなければなりません。

       

      これは、厚生労働省が作成するポスターを掲示することで条件を満たすことができます。

       

      もちろん、明示したからといって全ての患者さんに対し、長期処方やリフィル処方箋を発行するということではありません。

       

      患者さんの治療を進めるうえで、安定していない患者さんやこまめに診察が必要と感じるのであればその旨を丁寧に患者に説明すれば問題ないはずです。

      従来の特定疾患療養管理料と生活習慣病管理料(Ⅱ)との違い

       

      それでは、従来の特定疾患療養管理料とどのような違いがあるのかを解説していきます。

      特定疾患療養管理料を算定している患者さんを生活習慣病管理料(Ⅱ)の算定へとスムーズに移行させることができるように、しっかりと理解しておくようにしてください。

      療養計画書の作成が必要

      従来の特定疾患療養管理料と新設される生活習慣病管理料(Ⅱ)の大きな違いは、「療養計画書」の有無です。

       

      生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定する為には療養計画書を作成しなければなりません。

      療養計画書への記載内容は以下のとおり定められています。

       

      ・対象患者に対して治療計画及び療養計画書を策定すること

      ・療養計画書は当該患者の治療管理において必要な項目のみで差し支えない

      ・療養計画書を基に患者へ治療計画の説明を行い、患者の署名による同意を得ること

      ・交付した療養計画書の写しは診療録に添付しておくこと

      ・保険者から特定保健指導を行う目的で情報提供の求めがある場合、患者の同意の有無を確認し療養計画書に記載し、同意を得ている場合には必要な協力を行うこと

      ・療養計画書の内容に、変更がない場合は療養計画書のこの限りではない。その場合においても、療養計画書について“患者又はその家族から求めがあった場合”、“概ね4か月に1回以上”は交付すること。

      ・患者の求めに応じて、電子カルテ情報共有サービスにおける患者サマリーに、療養計画書での記載事項を入力し、診療録にその記録及び患者の同意を得た旨を残している場合は、療養計画書の作成及び交付をしているものとみなす。

      ・血液検査結果を手交している場合、又は患者の求めに応じてその旨を患者サマリーに記載している場合は、療養計画書の血液検査項目についての記載は不要

          ※療養計画書のフォーマットはこちらをご参照ください。

          https://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1e_0002.pdf

           

          療養計画書が必要と聞くと、かなりハードルが高いのではと考える先生も多いのではないでしょうか。

           

          しかし、実際には、『療養計画書は当該患者の治療管理において必要な項目のみで差し支えない』という指摘の通り、患者さんの治療に関する基本的な確認事項を記載しておくことで条件を満たすことがわかります。

           

          そもそも、従来の特定疾患療養管理料でも、患者さんの治療を行う上で治療計画を策定し、検査値を確認したり栄養指導などの指導は必要であったはずですし、あらためて明文化したものが療養計画書と考えておくとよいでしょう。

          生活習慣病管理料(Ⅱ)へと移行するうえで注意したいこと

          従来の特定疾患療養管理料は、月2回まで算定が認められていましたが、生活習慣病管理料(Ⅱ)は月1回までしか認められていません。

           

          今まで月2回の診察で特定疾患療養管理料を算定していた医療機関にとっては痛手と感じるかもしれません。しかし、この機会に定期患者の月1回の診察に切り替え、新たな患者さんの獲得や、個人宅や保養施設への往診など新たなビジネスモデル獲得へのチャンスととらえるようにしてください。

           

          また、療養計画書に、患者さんから同意の署名をもらう必要があります。

          あらためて署名をもらう必要があることを、診療報酬改定前から周知しておくとスムーズに対応できるはずです。

           

          療養計画書への署名については、初回は必須になりますが、2回目以降は、「療養計画書の内容を患者に対して説明し、患者がその内容を十分に理解したことを医師が確認し、その旨を療養計画書に記載した場合」については、患者署名は省略可能です。

          また、医師による丁寧な説明を行なった上で、医師以外の薬剤師・看護職員等が追加的な説明を行い、診察室外で患者の署名を受けた場合も算定可能です。

          生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定するために

          生活習慣病管理料(Ⅱ)は、現行の特定疾患療養管理料の受け皿として想定されていることはわかりました。

          ここからは、実際に生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定するにあたって、医療機関としてどのように考えるのかを説明します。

          算定できなければ、医院経営には大打撃

          現在糖尿病、高血圧症、脂質異常症の患者さんを主に診察しているクリニックでは、特定疾患療養管理料を算定しているはずです。

           

          例えば、再診の患者さんの場合は以下のような点数加算になります。

          これを今回の生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定する形で想定してみましょう。

          特定疾患療養管理料の対象から糖尿病、高血圧症、脂質異常症が外されてしまうため、従来算定できていた特定疾患処方管理加算2も算定できなくなります。

           

          また、外来管理加算は、生活習慣病管理料(Ⅱ)に包括されていますので別で算定することができなくなります。

           

          再診料の点数は上がっているものの、これらのマイナス部分があるため、全体としては、16点のマイナスとなってしまいます。

           

          特定疾患療養管理料を生活習慣病管理料(Ⅱ)に移行しても16点マイナスなのに、もし生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定しなければさらに大きなマイナスとなってしまいます。

           

          療養計画書などでハードルが高く感じられるかもしれませんが、しっかりと算定して診療報酬改定によるマイナスを最小限に食い止めましょう。

          多職種連携が算定のカギ

          生活習慣病管理料(Ⅱ)の施設基準で、「治療計画に基づく総合的な治療管理は、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましい。」という文言が盛り込まれた通り、多職種連携はもはや必須といってよいでしょう。

           

          実際に糖尿病の治療にデジタルソリューションを活用していることで多職種連携や血糖自己測定もスムーズに行なうことができます。

          参考記事:チーム医療による糖尿病療養支援に活用しています 岡山済生会総合病院 内科・糖尿病センター 副センター長 利根淳仁先生

           

          参考事例のように、普段の診察に加えてデジタルソリューションを活用することで、医師だけでなく、多職種で連携し治療にあたることができますし、患者さんとの双方向コミュニケーションも実現できます。

          指導内容の記録が今後より重要に

           

          生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定するにあたって、療養計画書の作成・同意が必要になったということから、今後、計画書に基づいた指導を行っているかどうかのエビデンスを求められてくる可能性も十分考えられます。

           

          指導内容の記録とデジタルソリューションの活用は親和性が高い

          シンクヘルスなどのデジタルソリューションを活用することで、患者さんとのやり取りや、チームで行った指導内容の記録、血糖値や血圧等の様々な数値の推移を残しておくことが可能となります。

          また、栄養指導やそれに対する患者さんの行動変容なども記録できますので、充実した指導記録を残すことができるのです。

          指導内容の記録は新たな技術料の算定にもつながる

           

          生活習慣病管理料(Ⅱ)では、年に1回血糖自己測定指導加算が認められています。

          ※SMBGに限る。

          血糖自己測定指導加算 500点

           

          2型糖尿病でインスリン製剤を使用していない患者(当月もしくは前月にHbA1cがJDS 8.0%以上(NGSP 8.4%以上))に対して、月20回以上の血糖自己測定の実施と検査値、生活状況等に関する患者からの報告に基づく指導、療養計画への反映を行った場合、年1回算定できる。

           

          血糖自己測定指導加算を算定する上で、シンクヘルスなどのデジタルソリューションで患者さんの血糖自己測定の回数を記録しておけば、対応しやすくなります。

           

          このように、療養計画の策定や多職種連携、計画に沿った治療内容のエビデンスは今後の医療経営で大きなウエイトを占めてくるのではないでしょうか。

           

          デジタルソリューションを活用することで、これらの課題を克服できるはずです。

          まとめ

          今回は、2024年度の診療報酬改定で新設される生活習慣病管理料(Ⅱ)について解説しました。

          今まで特定疾患療養管理料の対象だった糖尿病、高血圧症、脂質異常症の3つの疾患が外されてしまうため、これらの疾患の患者さんについては生活習慣病管理料(Ⅱ)を算定しなければクリニックの経営に大きな影響を及ぼしてしまいます。

          療養計画書の作成が必要などの条件はありますが、しっかりと算定するようにしていきましょう。

          今回の生活習慣病管理料(Ⅱ)の算定で、多職種連携の必要性も高まっています。

          シンクヘルスなどのデジタルソリューションを導入することで多職種連携や治療管理もスムーズに行なうことができます。

           

          参考資料

          令和6年度診療報酬改定に関する参考資料について (厚生労働省)

          厚生労働省保険局医療課作成資料「個別改定項目について」

          疑義解釈資料の送付について(その1)

           

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